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La vaccinazione: chance e dovere

Un'intervista al primario Dr. Herbert Heidegger, Ginecologia Merano – l’ospedale è un luogo sicuro
Una notizia sensazionale, il risultato del cosiddetto "Studio Svedese sull’HPV", pubblicato sul New England Journal of Medicine sull'effetto della vaccinazione HPV, virus che può causare il cancro alla cervice, ma non solo. E poi: la vaccinazione contro il Covid per i pazienti oncologici e l'effetto della pandemia sulle diagnosi di tumore. Il Dr. Herbert Heidegger, primario di Ginecologia a Merano, ha presentato cifre e risultati interessanti alla conferenza stampa dell'Assistenza Tumori Alto Adige, il 4 febbraio scorso. L'abbiamo intervistato.
Quanto ai risultati dello “Studio Svedese sull’HPV”, pubblicato sul New England Journal of Medicine, Lei parla di risultati sensazionali...
Dr. Herbert Heidegger: Assolutamente sensazionali, sì! Per la prima volta si è potuto dimostrare che il cancro può essere prevenuto grazie a una vaccinazione. Parliamo dei dati di quasi 1,7 milioni di ragazze e donne tra i 10 e i 30 anni, che sono stati esaminati per mettere in correlazione la vaccinazione HPV con il cancro della cervice uterina nel periodo 2006 - 2017. I risultati sono più che impressionanti: per le ragazze vaccinate prima dei 16 anni e presumibilmente prima del primo rapporto sessuale, il rischio di sviluppare il cancro cervicale si è ridotto dell'88%! Una vaccinazione, la prima vaccinazione che previene il cancro! Ciò significa che questo cancro può essere eradicato.
Il cancro della cervice di per sé non è un tumore molto comune, vero?
Dr. Herbert Heidegger: Dalle nostre parti Le dico di sì. Attraverso lo screening con il Pap-test e il test HPV, dove gli stadi precancerosi possono essere rilevati precocemente, il rischio si è già ridotto di molto, questo è vero. Ma in tutto il mondo, il cancro cervicale è uno dei tumori più frequenti nelle donne.
Tuttavia, dovrebbero essere vaccinate non solo le ragazze (o eventualmente le donne fino a 45 anni), ma anche gli uomini. L'Alto Adige però è all'ultimo posto in Italia per numero di vaccinazioni...
Dr. Herbert Heidegger: Siamo appena sopra il 20% e questo è davvero un risultato vergognoso. Dobbiamo pensare a come motivare i giovani. Lo dovrebbe fare l'Ufficio Provinciale per la Prevenzione! Altri paesi stanno mostrando la strada: in Canada e in Danimarca, per esempio, ci sono giornate di vaccinazione e di informazione nelle scuole. Dobbiamo anche portare avanti la questione come medici specializzati in ginecologia. Avrebbe senso che anche i ginecologi possano vaccinare. Molto spesso le mie pazienti mi chiedono informazioni per le loro figlie e, spiegando quanto sia utile la vaccinazione, molte di loro si convincono. Sono anni che ne parliamo, ma stiamo facendo davvero pochi progressi in questo campo. Siamo gli ultimi per numero di vaccinati in Italia nelle donne, per non parlare dei giovani uomini. Le cifre lì sono dell'ordine del 5%.
Un’infezione con l'HPV dovrebbe invece anche preoccupare il sesso maschile, e non solo per proteggere le loro partner...
Dr. Herbert Heidegger: No, infatti colpisce anche loro. Il 30% di tutti i tumori legati all'HPV in Europa sono maschili: carcinoma del pene e del retto, nonché i carcinomi della cavità orale.
L'atteggiamento negativo degli altoatesini nei confronti delle vaccinazioni è stato dimostrato anche recentemente dalla partecipazione inizialmente molto lenta del personale medico e sanitario alla vaccinazione contro il Covid-19. Lei è anche il presidente del comitato etico dell'Alto Adige. Qual è la sua posizione a questo riguardo?
Dr. Herbert Heidegger: L'articolo 32 della nostra Costituzione afferma che nessuno può essere costretto ad adottare una misura sanitaria che riguarda la sua salute. Questo da una parte. Ma poi la legge parla anche di un dovere verso la società, dell'obbligo alla solidarietà. Medici e paramedici hanno una responsabilità verso se stessi, ma anche verso la società e soprattutto verso le persone che si affidano alle loro cure. Certo, non possiamo obbligare nessuno. La strada maestra resta quella di un’informazione trasparente e approfondita, tenendo conto anche delle preoccupazioni. A Merano inizialmente solo il 60% dei medici ha accettato di farsi vaccinare, oggi siamo al 90%. Nel mio reparto credo che il 70% del personale infermieristico si sia fatto vaccinare.
C'è molta incertezza tra i malati oncologici (e non solo) sull'opportunità di vaccinarsi o meno.
Dr. Herbert Heidegger: In linea di principio c'è una raccomandazione precisa di vaccinazione per i pazienti con cancro. È vero che inizialmente solo pochi malati di cancro hanno partecipato agli studi per l’approvazione del vaccino, ma nel frattempo il campione è cresciuto e oggi abbiamo a disposizione cifre più robuste. Tutte le società di medicina, dico tutte, sono d'accordo che i pazienti oncologici e quindi immuno-compromessi, debbano essere vaccinati. E questo il più presto possibile! È possibile però che in questa categoria di pazienti il vaccino dimostri un'efficacia limitata, il che significherebbe che potrebbe essere necessario un terzo richiamo. In ogni caso occorre comunque sempre consultare il medico curante. Secondo me i malati cronici e i pazienti oncologici avrebbero dovuto essere vaccinati subito dopo gli anziani e il personale medico e paramedico. Sottolineiamo sempre che i pazienti oncologici dovrebbero avere priorità assoluta in base al principio che vanno vaccinati prima i soggetti più a rischio.
Ci sono preferenze rispetto a un tipo di vaccino piuttosto che a un altro?
Dr. Herbert Heidegger: So che c'è questa discussione, Pfizer - Astra Zeneca...
Io dico che Pfizer o non Pfizer, non bisogna perdere tempo e farsi vaccinare il prima possibile. La discussione sul vaccino AstraZeneca è nata perché nei primi gruppi test per l’approvazione non erano state inserite molte persone anziane. Nel frattempo le cose sono cambiate e ci sono dati sufficienti anche riguardo a questo gruppo. In ogni caso, e lo dico per chiunque pensi ancora di poter prendere il Covid alla leggera: il Covid-19 non è solo un pericolo per gli anziani. Tra gli infetti ci sono anche molti giovani - e ci sono anche pazienti giovani in gravi e gravissime condizioni. Nel mio reparto abbiamo avuto grossi problemi con le donne incinte e i loro partner che erano positivi. Più di 50 donne erano positive al momento del parto. Abbiamo dovuto introdurre aree separate nel reparto maternità. Una sfida enorme per tutto lo staff, che è stata gestita brillantemente.
E cosa ci dice riguardo allo screening e alla diagnosi (precoce) del cancro?
Dr. Herbert Heidegger: Si tratta di una questione i cui effetti drammatici diventeranno evidenti solo nei prossimi anni. A prima vista abbiamo a che fare con una massiccia diminuzione delle diagnosi di cancro: attorno al 40 per cento in meno!
Però c'è poco da festeggiare...
Dr. Herbert Heidegger: Esattamente! Si tratta piuttosto di una situazione drammatica, che è stata dimostrata in uno studio sui tumori ginecologici in Austria, e che è più che confermata dai dati del nord Italia, compresa Trento. 40% in meno di diagnosi di cancro al seno, meno 47% per il cancro alla prostata e nello stesso range anche le diagnosi di cancro al colon. E queste cifre possono probabilmente essere applicate anche all'Alto Adige.
Questo è dovuto al fatto che non vengono eseguiti esami preventivi e di controllo?
Dr. Herbert Heidegger: Esattamente. Anche qui stiamo parlando di una diminuzione del 50% delle mammografie e delle colonscopie. Questo è davvero un dato preoccupante. Si stima che nei prossimi cinque-dieci anni ci sarà fino al dieci per cento di morti in più per questo motivo.
E questo problema non riguarda poi solo il cancro, vero?
Dr. Herbert Heidegger: No affatto, esis-tono anche altre patologie gravi! A volte sembra che la Direzione sanitaria al momento non veda nient'altro che la pandemia di Covid, mentre ci sono problemi urgenti in tutte le specialità.
Qual è la situazione nel suo reparto a questo proposito?
Dr. Herbert Heidegger: Abbiamo sempre cercato di mantenere almeno gli esami di controllo, sono stati inevitabili alcuni rinvii, ma solo di due o tre settimane. A parte quei casi in cui si può tranquillamente aspettare qualche mese. E siamo altrettanto impegnati ad offrire gli esami di screening. Tuttavia, chi tenta prenotare tramite il CUP in questo momento, finisce sicuramente alla fine di una lunga lista d'attesa. Per questo motivo abbiamo comunicato ai medici di segnalare i casi urgenti direttamente a noi. Io stesso continuo a contattare le pazienti che dovrebbero effettuare i controlli previsti dal follow up, se vedo che non si presentano. C'è molta paura e incertezza. Posso solo sottolineare: non è rischioso venire da noi in reparto. “Venite all'ospedale! Fate i controlli. Non aspettate troppo!”

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Diagnosi: da precoci a tardive

La pandemia rallenta gli screening – Partecipazione troppo bassa al vaccino HPV
La popolazione altoatesina non è tra le più virtuose per quanto riguarda la partecipazione ai programmi di screening, e neanche nella risposta alla campagna vaccinale contro l’HPV. Il primario del reparto di Anatomia e Istologia Patologica, Dr. Guido Mazzoleni, ha utilizzato la tradizionale conferenza stampa dell’ATAA, il 4 febbraio scorso, Giornata Mondiale contro il Cancro, per una tiratina d’orecchi. Numeri alla mano, una volta tanto, gli altoatesini non sono i primi della classe ma il fanalino di coda.
La settimana attorno al 4 febbraio per i media è sempre un’occasione di accesso agli ultimi dati sulla salute degli altoatesini, almeno per quanto riguarda le malattie oncologiche. Il Dr. Mazzoleni, che è anche direttore del Registro Tumori dell’Alto Adige, è ospite di default dell’appuntamento, perché è lui che ha in mano e davanti agli occhi tutti i numeri, e sulla sua scrivania passano tutti i risultati delle biopsie e degli screening effettuati in Alto Adige. Certo, l’anno 2020 non è stato un anno come gli altri, la pandemia di Covid-19 ha influenzato anche, e non poco, l’andamento delle malattie oncologiche. E non solo per la difficoltà a stabilire chi nel corso del 2020 sia morto per tumore e chi invece per Covid. “C’è molta confusione”, ribadisce il Primario.
Comunque non tutto è nero, e quindi iniziamo con un primo dato positivo e molto importante: per la prima volta è stato registrato un calo del numero di melanomi; l’Alto Adige registrava infatti da anni il numero più alto pro capite di tutta l’Europa. Mazzoleni: “Finalmente ci troviamo di fronte ad un trend inverso, significa che finalmente la gente sta più attenta e si protegge.” Un altro calo significativo riguarda i tumori ben differenziati della tiroide nelle donne, che si confermano ad un livello inferiore rispetto al dato nazionale. Va ricordato che l’Italia assieme alla Corea del Sud detiene il record di incidenza a livello mondiale. “Si tratta di neoplasie ben differenziate, a causa delle quali solitamente non si muore e i dati sono in parte riconducibili ad uno sforzo diagnostico eccessivo da parte degli endocrinologi”, sottolinea il Dr. Guido Mazzoleni.
Un dato molto interessante, perché da interpretare anche dal punto di vista sociologico, è la diminuzione dell'incidenza dei tumori nella popolazione maschile, mentre per le donne rimane pressoché stabile. La ragione è soprattutto una specie di sorpasso delle donne per quanto riguarda i tumori ai polmoni. Questa neoplasia, tra le più aggressive, è comunque sempre al terzo posto sia tra i maschi (10,2%) che tra le femmine (7,4%), ma mentre negli uomini è in calo perché diminuisce il numero dei fumatori, nelle donne è in aumento, perché nella popolazione femminile il trend delle fumatrici è inverso. E la quota dei tumori attribuibili al fumo (attivo e passivo!) è sempre la più alta. In ogni caso, quanto al fumo, gli altoatesini sono bravi, meno di loro fumano solo in Lombardia.
Diversa invece la statistica per il consumo a maggior rischio di alcool. Qui la provincia di Bolzano sale al primo posto in Italia con il 37,3%, seguita dal Trentino (31,5%) e dal Molise (29,3%), i più virtuosi, ultimi in classifica, sono i calabresi con appena il 7%.
Il livello di partecipazione allo screening per il tumore alla mammella in provincia è accettabile – “abbastanza accettabile” dice il primario di Patologia - ma potrebbe essere molto più alto, soprattutto visto che da qualche anno l’invito alla mammografia arriva addirittura insieme ad un appuntamento. Ciononostante nel 2019 solo il 65,6% delle donne ha risposto all’invito. “Il 2020 invece, dice Mazzoleni, è stato un disastro.” Infatti quello che potrebbe sembrare un numero positivo, ovvero un calo di circa il 50% delle diagnosi di tumore al seno, è invece un dato molto allarmante perché indice che le donne non sono andate a fare la mammografia. Per paura di prendersi il Covid e anche a causa della inevitabile riorganizzazione degli ospedali travolti dalla prima ondata della pandemia. Gli effetti della diminuzione degli esami di screening e di controllo diventeranno evidenti solo fra cinque o dieci anni, causando molto probabilmente un aumento significativo della mortalità. E questo non solo nell’ambito del tumore al seno, ma in generale.
L’altro screening femminile, il Pap-test, va bene, il 90% delle donne in Alto Adige sono infatti controllate. Il numero di tumore alla cervice è infatti molto basso. Potrebbe però essere ancora più basso: grazie al vaccino contro il virus HPV, il Papilloma virus, questo tumore molto aggressivo che, non in Europa, ma in altre parti del mondo è sempre uno dei più frequenti nelle donne, potrebbe essere estirpato. Tra il 2016 e il 2018 ha causato 16 decessi in Alto Adige, nel 2019 5. Il precursore della neoplasia, cioè l’infezione HPV nella fascia d’età tra i 35 e i 40 anni, può arrivare ad un’incidenza del 20%.
Il vaccino HPV è gratuito per le ragazze tra gli 11 e i 17 anni, le donne di età compresa fra i 18 e i 45 anni ed i maschi tra gli 11 e i 26 anni possono invece ricevere la vaccinazione ad un prezzo agevolato. Nel maschio l'infezione è comunque responsabile di malattie neoplastiche come tumori della testa e della gola, tumore della lingua o dell’ano. È il primo tumore che può essere evitato tramite un vaccino, ma la risposta della popolazione è del tutto insoddisfacente. Delle ragazze nate tra il 2006 e il dicembre 2018 appena il 18,95 % risulta vaccinato con ciclo completo, la media italiana è del 40,34%. Nei maschi si scende addirittura al 5,69%, contro una media italiana del 20,82%.
Un altro screening importante è quello del sangue occulto per scoprire forme pretumorali e neoplasie del colon. Un esame non invasivo che solo se positivo è seguito da una colonscopia. Un esame molto efficace per fermare un tumore in una fase precoce. Ma anche qui solo il 39,8% della popolazione interessata ha risposto (anno 2019). Il tumore del colon (11,6%) è la seconda causa di morte oncologica negli uomini dopo il tumore al polmone (20,1%), nelle donne con il 13,5% la seconda, dopo il tumore al seno con il 15,3%.
In generale le statistiche presentate dal Dr. Mazzoleni mostrano una diminuzione della mortalità per tumore nei maschi, con 671 decessi nel 2020 e una situazione sostanzialmente stabile nelle donne con 536 nel 2020 (numeri stimati).
Per quanto riguarda il Covid, dice il Direttore del Registro Tumori, ci saranno molte cose da studiare a fondo. Sono già stati presentati diversi studi che parlano di un calo significativo delle diagnosi di tumore. Uno studio effettuato a Reggio Emilia parla di una media di circa il 35% per tutte le tipologie di tumore. Meno 35% nei tumori al seno, meno 22% nei tumori al polmone, meno 53% nei tumori al colon, meno 32% nei tumori alla prostata e meno 49% nei tumori ematologici. “La diagnosi quindi non è più precoce ma tardiva, bisogna quindi andare a vedere com’è cambiata la stadiazione dei tumori a fine anno.” Tutte cose da studiare a fondo per il Dr. Guido Mazzoleni e il suo team.