Tema

Il nuovo fronte è la Cancer-Survivorship

La sopravvivenza al cancro e l’accompagnamento dei pazienti che hanno completato i cicli delle terapie antitumorali sono argomenti sempre più importanti. Per quanto riguarda la ricerca c'è da rilevare un notevole ritardo. Un'intervista con il Dr. Christoph Leitner, direttore del Day Hospital oncologico di Brunico, sugli effetti collaterali (a lungo termine) della terapia tumorale.


Il Dr. Christoph Leitner sugli effetti collaterali (a lungo termine) delle terapie antitumorali

La prognosi dei pazienti affetti da cancro è migliorata enormemente negli ultimi anni.
Dr. Christoph Leitner: Assolutamente. Ci sono meno recidive e i pazienti sopravvivono molto più a lungo di dieci anni fa. Allo stesso tempo più i pazienti si riprendono, più emergono effetti collaterali a lungo termine, che ovviamente dobbiamo trattare.
Cosa dicono gli studi al riguardo?
Dr. Christoph Leitner: Purtroppo devo dire che fino ad oggi è stata fatta poca ricerca e poi in modo non coordinato. A mio parere, c'è un enorme bisogno di colmare queste lacune. Il campo poi è molto ampio, le terapie oncologiche moderne sono molto diverse tra di loro, molto eterogenee e lo stesso vale di conseguenza anche per gli effetti collaterali che causano.
Quali sono gli effetti collaterali?
Dr. Christoph Leitner: Dobbiamo fare una distinzione fondamentale tra effetti collaterali somatici, organici e psicosociali. I primi includono danni al muscolo cardiaco e danni neurologici come la polineuropatia. Ci sono anche i rarissimi casi di tumori secondari, che non sono né metastasi né recidive, ma provocati dalla terapia citostatica del cancro. Ci sono effetti collaterali ormonali e vegetativi, come il climaterio precoce o l'osteoporosi. Possono verificarsi anche effetti collaterali psicologici, come depressione, insonnia, mancanza di stimoli, ansia... E non è detto che questi disturbi si manifestino subito dopo la terapia.
Si può dire, più terapie - più effetti collaterali?
Dr. Christoph Leitner: Sì. Naturalmente ci sono anche grandi differenze tra gli effetti collaterali..
Nel senso di effetti acuti e cronici?
Dr. Christoph Leitner: Esattamente. Abbiamo a che fare con effetti collaterali acuti come il vomito, ecc. Ma questi in genere sono solo temporanei e ci sono disponibili degli ottimi farmaci per controllarli. Ciò che è molto più importante oggi è prevenire e impedire quegli effetti collaterali che causano danni permanenti e imprevedibili.
Da cosa dipendono gli effetti collaterali a lungo termine?
Dr. Christoph Leitner: Da un lato, naturalmente, dipendono dalla costituzione e da malattie precedenti del paziente, poi entrano in gioco fattori come l'età, l’attitudine all’esercizio fisico, lo stress, l'alcol, il fumo, i fattori genetici. Più sano è lo stile di vita, minore è il rischio di ammalarsi, e se ci si ammala lo stesso, tanto migliori sono le possibilità di guarigione e di sviluppare meno effetti collaterali. D'altra parte anche il tipo di terapia, il tipo di farmaco somministrato, la combinazione dei farmaci e la dose somministrata giocano un ruolo importante.
C’è anche il rischio che i "comuni" effetti collaterali della terapia antitumorale, come paralisi, bruciori, dolori di varia entità, possono cronicizzarsi?
Dr. Christoph Leitner: Questi sintomi da lei menzionati possono indicare una polineuropatia. La polineuropatia si verifica in circa il 40% dei pazienti oncologici durante la terapia. Nell'80% dei casi sono però reversibili, cioè scompaiono spontaneamente una volta terminata la terapia. Solo nel 20% dei pazienti possono diventare dei disturbi a lungo termine.
Cosa significa questo per l'oncologo?
Dr. Christoph Leitner: Significa che dobbiamo fare un'anamnesi ancora più precisa e chiarire con il paziente tutti i possibili fattori di rischio prima di iniziare la terapia. I pazienti devono essere informati apertamente, non solo sulla terapia, ma anche sugli effetti indesiderati, su tutte le possibili complicazioni di una terapia. Ma non dobbiamo dimenticare una cosa: la moderna terapia oncologica, i nuovi trattamenti molecolari, fanno soprattutto una cosa, salvano la vita. Grazie alle nuove possibilità terapeutiche e alla diagnosi precoce, nella maggior parte dei casi il cancro oggi non è più una malattia mortale, ma una malattia cronica. Una malattia cronica richiede un costante monitoraggio medico, questo è vero. Ma allo stesso momento garantisce una buona qualità di vita.
Questo significa che alla base di ogni terapia c’è una buona comunicazione?
Dottor Christoph Leitner: Noi medici abbiamo da tempo smesso di essere solo scienziati, solo "medici". Dobbiamo anche essere comunicatori, meglio se anche psicologi. Soprattutto però, non siamo soli, lavoriamo in squadra. Con il personale infermieristico, le breast-care-nurses, l'onco-psicologo, l'onco-cardiologo, i terapeuti psico-sessuali, il radiologo, il medico specializzato... E la comunicazione coinvolge anche tutto l'ambiente di vita, tutte le persone attorno ad un paziente: il partner, la famiglia… Il cancro e anche i suoi effetti collaterali riguardano l'intera persona: il corpo e la mente, la sua condizione psicologica e, questo è molto importante, anche tutto il suo ambiente. E lo stesso vale per gli effetti collaterali a lungo termine. La terapia antiormonale, ad esempio, - per dirla in termini molto chiari – può essere un motivo di divorzio, può avere effetti massicci sull'equilibrio ormonale dei pazienti, con tutto ciò che ne consegue: dagli sbalzi d'umore alla secchezza delle mucose, alla perdita della libido, negli uomini a disfunzione erettile, ecc. Dobbiamo preparare i nostri pazienti e i loro partner a questa eventualità. Spiegare che non si tratta di una reazione esagerata dei pazienti, ma di gravi effetti collaterali dei quali il paziente non può fare nulla. Ed è qui che dobbiamo e possiamo aiutare loro - anche per trovare un nuovo equilibrio.
Avete delle offerte specifiche nel suo reparto a Brunico?
Dr. Christoph Leitner: La onco-psicologa del nostro Day Hospital è anche formata in psicologia sessuale. Accompagna i pazienti dalla diagnosi alla terapia e anche dopo, coinvolgendo anche i rispettivi partner e dando degli aiuti anche pratici.
Per quanto riguarda gli effetti collaterali (a lungo termine) ci sono differenze dovute al genere dei pazienti, cioè differenze tra donne e uomini?
Dr. Christoph Leitner: In genere sì. Le donne fanno meno fatica a parlare e ad aprirsi. Soprattutto per quanto riguarda argomenti così delicati.
Infine, una domanda sulla situazione Covid a Brunico. Lei come valuta gli effetti su pazienti e terapie (l'intervista è stata condotta nella seconda settimana di novembre, n.d.r.).
Dr. Christoph Leitner: In questa seconda ondata sottoponiamo tutti, non solo i pazienti ad alto rischio, a un test rapido antigenico. Siamo estremamente attenti, sia con i pazienti che con noi stessi, nel controllare la presenza dei più piccoli segni di insorgenza del virus. Se c'è il minimo sospetto, vengono avviate ulteriori fasi diagnostiche ed eventualmente misure di isolamento. Per quanto riguarda le nostre terapie oncologiche sistemiche non ci sono attualmente restrizioni. Ciò che mi preoccupa, tuttavia, sono le drastiche restrizioni nell’ambito degli interventi chirurgici. Spero che questo non si estenda ai casi oncologici, dove una perdita di tempo è inaccettabile. Per quanto riguarda le diagnosi, e che conseguenze possa avere il mancato cadenzamento negli esami di screening, dobbiamo aspettare almeno un paio di anni prima di dire qualcosa…

Tema

In oltre il 90% dei casi gli effetti collaterali si attenuano

Dr. Manfred Mitterer: Un miglior controllo degli effetti collaterali grazie alle terapie individuali
Il Prof. Dr. Manfred Mitterer è il primario del Day Hospital centrale internistico dell'Ospedale di Merano, dove negli ultimi vent’anni sono state curate circa 1700 pazienti con cancro al seno. La Chance ha parlato con il primario degli effetti collaterali specifici a lungo termine nelle pazienti affette da carcinoma alla mammella. Molti di questi sintomi possono insorgere anche a distanza di anni dal termine delle terapie.
Il cancro al seno ha un tasso di sopravvivenza molto elevato. Ma non sempre a fine terapia il capitolo malattia è chiuso definitivamente.
Prof. Dr. Manfred Mitterer: Certo. Questo vale in linea di principio per ogni tipo di tumore. La differenza rispetto agli altri tumori, tuttavia, è che per il cancro al seno abbiamo un tasso di sopravvivenza molto alto, attualmente dopo cinque anni è dell'88% e la tendenza è in aumento. Molte delle nostre pazienti guariscono completamente. Soprattutto dopo una diagnosi precoce.
Ma gli effetti collaterali a lungo termine possono comunque verificarsi?
Prof. Dr. Manfred Mitterer: Sì, e anche a distanza di diversi anni dalla fine della terapia.
Quali sono gli effetti collaterali a lungo termine più frequenti?
Prof. Dr. Manfred Mitterer: Ci sono effetti collaterali neurologici come la polineuropatia, che può avere dei percorsi molto diversi da paziente a paziente. Da sintomi lievi come la perdita di sensibilità alle dita dei piedi, un leggero formicolio alle gambe, fino a sintomi gravi come bruciore e dolore, crampi, stati di paralisi, disturbi motori, ecc. Alcuni farmaci antitumorali hanno un'elevata cardio-tossicità e possono causare danni permanenti al muscolo cardiaco... Gli effetti collaterali e la misura in cui si verificano dipendono da molti fattori. La forma fisica preesistente, lo stile di vita, fattori genetici, condizioni mentali, ambiente, stress... e naturalmente dipendono anche dai farmaci utilizzati nella terapia, dal dosaggio e dalla combinazione con altri farmaci.
Anche la radioterapia può essere pericolosa per il cuore?
Prof. Dr. Manfred Mitterer: Il muscolo cardiaco può essere danneggiato sia dalla tossicità di alcuni farmaci come antracicline, taxani o trastuzumab, per citarne solo alcuni, come anche dalla radioterapia. Danni che possono manifestarsi solo anni dopo la fine del trattamento. Al giorno d'oggi, tuttavia, va detto che grazie alle nuove tecniche di radioterapia e a dosaggi più bassi e mirati, tali danni sono diventati molto rari.
Ci sono altri effetti collaterali?
Prof. Dr. Manfred Mitterer: Alcune terapie antitumorali possono, in determinate circostanze, causare tumori maligni secondari non correlati al tumore trattato, così come dolori non specifici, stanchezza, disturbi psicologici come l'ansia, e in aggiunta ci sono gli effetti collaterali delle terapie ormonali, soprattutto i sintomi della menopausa indotti dai farmaci, situazioni che colpiscono le giovani donne in modo particolarmente duro. Secchezza delle mucose, cambiamenti fisici, oltre a quelli legati all'intervento, che possono anche avere un effetto negativo sul rapporto di coppia, sull'immagine di sé della donna.
Cosa significa questo per Lei come oncologo?
Prof. Dr. Manfred Mitterer: Significa che devo parlare apertamente con la paziente e il suo partner o i suoi parenti fin dall'inizio, già durante il primo consulto. Ciò significa che prima dell'inizio della terapia deve essere effettuata tutta una serie di esami per chiarire le condizioni generali della paziente, le condizioni cardiache o le precedenti malattie neurologiche. Questi risultati vengono presi in considerazione anche nella decisione sulla terapia. Oggi ci troviamo nella fortunata posizione di poter scegliere non solo una, ma diverse opzioni terapeutiche, che possono essere adattate alla singola paziente. Questo vale anche per il dosaggio. Molti degli effetti collaterali dipendono dalla quantità di farmaci somministrati.
Sono tutte decisioni che vanno prese nel team?
Prof. Dr. Manfred Mitterer: Esattamente. Ed è proprio per questo che c'è bisogno dell'oncologo, al fine di fornire non solo un esame oncologico completo, ma anche di medicina interna. La terapia contro il cancro oggi va vista come un mosaico fatto di tanti tasselli. Non ci sono due terapie antitumorali esattamente uguali, così come non ci sono due persone esattamente uguali e non ci sono due tumori esattamente uguali. Questo è il motivo per cui le moderne terapie oncologiche individuali hanno così tanto successo.
E naturalmente esistono anche terapie per contrastare gli effetti collaterali...
Prof. Dr. Manfred Mitterer: Naturalmente. Anche riguardo a questo è nostra premura fornire informazioni in merito già durante il primo colloquio. A seconda dello stato di salute e dell'età della donna, c’è anche la possibilità di intervenire preventivamente. Bisogna tenere in considerazione il fatto che non sempre si verificano effetti collaterali. Se dovessero invece manifestarsi ci sono a disposizione tutta una serie di diverse terapie e farmaci, ma anche trattamenti come l’elettrostimolazione, l’agopuntura ecc...
In ogni caso il rischio di effetti collaterali a lungo termine non è una controindicazione per la terapia del cancro...
Prof. Dr. Manfred Mitterer: Certo che no! Si tratta di salvare la vita della paziente e poi, naturalmente, anche di garantirle una qualità di vita adeguata. Naturalmente in passato questa domanda non era così urgente, perché le pazienti non avevano le stesse possibilità di guarigione di oggi. E poi bisogna tener presente: gli effetti collaterali non si verificano in tutte le pazienti e nella maggior parte dei casi, ben oltre il 90%, scompaiono!
Siamo nel bel mezzo della seconda ondata della pandemia di Covid 19. Una domanda sulla situazione nel vostro dipartimento che durante la prima ondata della pandemia ha ottenuto risultati molto lusinghieri, pubblicati poi nel giugno di quest'anno – con riscontri molto positivi- nello studio "Infection rate and clinical management of cancer patients during the COVID-19 pandemic: experiences from a terziary care hospital in northern Italy" sulla rivista online ESMO Open - Cancer Horizons (vedi anche Chance 2/ 2020, ndr). Nello studio è stata dimostrata una maggiore prevalenza di Covid-19 nei pazienti affetti da neoplasia, ma anche che l'infezione da Covid-19 non costituisce in sé una controindicazione per il proseguimento della terapia antitumorale.
Prof. Dr. Manfred Mitterer: E siamo ripartiti proprio da questo. Appena due settimane dopo l'inizio della seconda ondata, siamo riusciti a riprendere tutte le attività in reparto. Questa volta la pressione del virus è però molto più alta che in primavera. Per fare un confronto: in primavera, in otto settimane di test sistematici sulle nostre pazienti, abbiamo avuto solo cinque pazienti sottoposte a terapia oncologica e che sono risultate positive al Covid-19. Ora in autunno abbiamo già più di 40 pazienti che sono risultate positive al virus in solo quattro settimane. Ciononostante siamo in grado di garantire lo svolgimento di tutte le terapie essenziali.
Sono già disponibili dati su ritardi diagnostici dovuti alla pandemia?
Prof. Dr. Manfred Mitterer: Quello che possiamo constatare è che arrivano meno pazienti con diagnosi rispetto allo stesso periodo dell’anno scorso. Il mio collega, prof. Marth di Innsbruck, e il suo team hanno appena pubblicato uno studio in cui hanno potuto dimostrare che in primavera il numero di diagnosi di tumori al seno è diminuito di circa il 40%. Questo dato ci parla di diversi mesi di ritardo nella diagnosi e anche nella terapia. E questo è esattamente ciò che noi tentiamo di evitare qui a Merano, attraverso i nostri massicci test e il monitoraggio delle pazienti.