Verso la speranza

Il futuro è già qui!

Intervista al Dr. Bernd Gänsbacher, scienziato e membro della commissione CAT dell'Agenzia Europea del Farmaco (EMA)
Negli ultimi anni i risultati della ricerca nel campo della genetica dei tumori hanno raggiunto risultati tali da andare oltre ogni aspettativa. Hanno però un costo altissimo, i farmaci di ultima generazione, in particolare quelli prodotti dall’ingegneria genetica, motivo per cui le aziende farmaceutiche vengono spesso criticate dall’opinione pubblica. La Chance ha intervistato il Dr. Bernd Gänsbacher, originario della Val Sarentino, che negli anni 90, negli Stati Uniti ha contribuito a fondare le basi dell’ingegneria genetica moderna.
Il Dr. Gänsbacher è membro del CAT, il Comitato per le Terapie Avanzate dell’Agenzia Europea del Farmaco, che si occupa della valutazione della qualità, della sicurezza e dell’efficacia dei prodotti per le terapie più avanzate (Advanced-Therapy Medicinal Products, ATMPs). È anche membro della commissione per la sicurezza biologica (ZKBS) del Ministero della Salute tedesco a Berlino.
Ogni prima settimana del mese si trova a Berlino, la terza settimana del mese vola invece ad Amsterdam, all’EMA. Durante la nostra conversazione, il Dr. Gänsbacher ha tenuto a sottolineare che le industrie farmaceutiche siano spesso vittime di ingiusti pregiudizi.
Chance: Dr. Gänsbacher, molti si chiedono il motivo per cui l’entrata di un farmaco nel mercato europeo avvenga sempre in ritardo rispetto alla sua commercializzazione negli Stati Uniti.
Dr. Bernd Gänsbacher: Si, il processo di approvazione e produzione di un farmaco è un ambito molto complesso e lungo che, contrariamente a quello che pensa l’opinione pubblica, avviene senza alcuna influenza da parte della politica che non ne ha nessuna competenza. Molti farmaci vengono commercializzati in Europa alcuni mesi dopo la loro approvazione negli Stati Uniti. Questo è dovuto in parte al fatto che all’interno dell’Unione Europea ogni Paese ha una propria agenzia del farmaco, come l’AIFA in Italia o la BfArm in Germania, mentre negli Stati Uniti i 50 stati sono rappresentati da un’unica agenzia, la FDA. Inoltre gran parte della ricerca farmaceutica viene svolta negli USA, specialmente per quanto riguarda i tumori. Anche la maggior parte dei premi Nobel vengono assegnati a ricercatori statunitensi. Io stesso ho lavorato in Pennsylvania e a New York come medico per 18 anni.
Chance: Anche l’Europa ha la sua Agenzia del Farmaco, l’EMA, fondata nel 1995, con sede recentemente spostata da Londra ad Amsterdam, e di cui Lei stesso fa parte.
Dr. Bernd Gänsbacher: Questo è vero, ma ogni stato membro deve comunque decidere le proprie linee guida e decidere come, quando e a che prezzo un farmaco verrà commercializzato.
Chance: L’EMA si occupa di valutare e monitorare la ricerca scientifica e di effettuare controlli di sicurezza su farmaci utilizzati nella medicina umana e veterinaria. I farmaci destinati all’uso nell’uomo vengono valutati da due dipartimenti…
Dr. Bernd Gänsbacher: Esattamente, un dipartimento si occupa dei farmaci a composizione chimica (CHMP), l’altro dei farmaci a composizione biologica, il CAT. In quest’ultima categoria ricadono i farmaci per la terapia genetica, molecolare e cellulare, come anche il cosiddetto tissue-engineering, ovvero la produzione artificiale di tessuti biologici da colture cellulari.
Chance: A che punto della fase di sperimentazione di un farmaco entra in azione la commissione del CAT?
Dr. Bernd Gänsbacher: Molto presto. Non appena un gruppo di scienziati ha un’idea e dei risultati concreti per lo sviluppo di un nuovo farmaco, il progetto viene sottoposto ad una commissione composta da 32 ricercatori, che decidono insieme se i risultati preliminari sono promettenti. In tal caso il farmaco verrà sviluppato e commercializzato.
Chance: Quindi ogni caso viene discusso e ponderato.
Dr. Bernd Gänsbacher: Esattamente. Se la commissione da l’ok, i ricercatori possono cercare degli investitori disposti a finanziare la loro ricerca. Il CAT offre anche delle linee guida e un servizio di consulenza.
Chance: Il processo di approvazione di un farmaco è molto lungo e costoso…
Dr. Bernd Gänsbacher: Possono volerci fino a dieci anni ed è un processo molto “faticoso”. Ci sono varie fasi sperimentali che vanno dalla produzione all’autorizzazione, all’immissione nel mercato. Si parla di una fase preclinica, nella quale il farmaco viene anche testato su animali, per esempio topi a cui sono state iniettate cellule cancerose. Il farmaco sperimentale deve sempre essere confrontato con un placebo o un farmaco già in commercio. Se viene dimostrato scientificamente che il nuovo farmaco riduce la crescita del tumore più efficacemente del farmaco con cui viene confrontato, la ricerca può passare alla fase successiva, quella clinica.
Chance: Come ultima tappa c’è la fase di sperimentazione sul paziente?
Dr. Bernd Gänsbacher: Sì. Questa cade proprio prima della commercializzazione. Vengono proposti protocolli sperimentali, soprattutto a pazienti terminali, casi in cui tutte le altre terapie sono fallite, come ad esempio pazienti con tumore mammario metastatizzato.
Chance: Si tratta sempre di studi comparativi?


Dr. Bernd Gänsbacher: Certamente. Nella terza fase della sperimentazione vengono confrontati 500 pazienti sottoposti alla migliore terapia standard sul mercato, con 500 pazienti sottoposti alla nuova terapia, per esempio. Solo se un numero significativo di soggetti trattati con il farmaco sperimentale avrà un reale miglioramento del quadro clinico, il farmaco verrà autorizzato per il commercio. Se l’esperimento non dimostra una differenza statisticamente significativa tra i due farmaci, il nuovo farmaco non verrà autorizzato, il che può causare la perdita di milioni di euro al produttore del farmaco.

Chance: Si tratta di somme enormi. Ci sono sempre voci che parlano di corruzione…


Dr. Bernd Gänsbacher: Ne sono a conoscenza e posso assicurarle che non avviene nulla di tutto ciò. I pregiudizi verso l’industria farmaceutica non sono giustificati. Le sperimentazioni cliniche e le università non danno spazio agli imbrogli. Ma ovviamente nella giungla delle fake news viene sostenuto di tutto in rete.

Chance: Due anni fa è stato commercializzato in Europa un farmaco contro la leucemia che negli Stati Uniti ha creato molto scalpore nel 2011.


Dr. Bernd Gänsbacher: Si, il famoso caso Emily Whitehead. Una bambina di sette anni malata di leucemia linfoide acuta, dichiarata in fase terminale dopo il fallimento di tutte le terapie. La paziente è stata poi trattata con un farmaco in fase di approvazione all’interno di una sperimentazione clinica e oggi studia all’università! I medici le hanno somministrato delle cellule del suo stesso sistema immunitario, dei linfociti T, dopo averli prelevati e modificati geneticamente con l’utilizzo di virus HI. Le cellule T riprogrammate geneticamente hanno agito specificamente contro le cellule tumorali, facendola guarire. Molti hanno parlato di un miracolo.

Chance: Quello che all’epoca fu un esperimento, oggi è una terapia standard.


Dr. Bernd Gänsbacher: Si, e nel 2017 è arrivata anche in Europa, ma non in tutti gli stati membri e solo in ospedali universitari o molto specializzati. Ci vuole un laboratorio con personale iper-specializzato, che sia in grado di preparare la terapia individualizzata per ogni paziente, le lascio immaginare i costi… Le cellule T del paziente vengono modificate tramite ingegneria genetica, in modo tale da essere in grado di riconoscere le cellule tumorali CD19 positive delle leucemie e dei linfomi. È una terapia specifica in cui le cellule immunitarie modificate infuse al paziente andranno ad attaccare solamente le cellule tumorali che presentano il marker CD19. È un principio simile a quello della vaccinazione. Inoltre, le cellule T hanno una memoria, sono in grado di riconoscere le cellule tumorali anche ad anni di distanza.

Chance: Questi medicinali, Kymriah e Yescarta, possono essere usati solo quando sono fallite tutte le altre terapie?


Dr. Bernd Gänsbacher: Si, è così. Possono essere usati sia per le leucemie e i linfomi non-Hodgkin e vengono somministrati come infusione, dopo essere stati crioconservati.

Chance: Ci sono anche altri tipi di tumore per cui stanno studiando delle terapie dello stesso genere, per esempio il tumore al seno. In questi casi può essere utilizzata la metodica delle cellule T?


Dr. Bernd Gänsbacher: In realtà funziona meglio con i tumori liquidi, quelli del sangue, che non quelli solidi. Nel caso del tumore al seno le cellule tumorali si trovano compattate nel tessuto e non disperse nel sangue, il che le rende poco accessibili ai linfociti T modificati.

Chance: E per quanto riguarda gli effetti collaterali?


Dr. Bernd Gänsbacher: Qualsiasi farmaco ha degli effetti indesiderati. Nel caso di Kymriah e Yescarta possono essere anche gravi, per esempio disturbi dello stato di coscienza o febbre molto alta, ma i medici sono preparati e possono somministrare farmaci per risolvere la situazione.

Chance: Un’ultima domanda: sono finanziabili questi farmaci? Durante i Colloqui sul Cancro a Brunico lo scorso febbraio, il primario di Oncologia a Bolzano, il Dr. Carnaghi, ha spiegato che in effetti ci sono farmaci avanzati nuovi e molto efficaci sul mercato, che però molto probabilmente già dal 2020 non saranno più finanziabili da un Sistema Sanitario Pubblico per i costi troppo elevati.


Dr. Bernd Gänsbacher: Questo è un punto dolente! Come abbiamo già detto, la ricerca ha purtroppo dei prezzi molto elevati, come anche i brevetti. Yescarta e Kymriah costano 275.000 dollari e più per infusione. Hanno il grande vantaggio di curare i pazienti, ma viceversa resta aperta la questione su come un sistema sanitario pubblico possa accollarsi spese del genere per curare tutti i pazienti.

Una conferenza EMA ad Amsterdam
Dr. Bernd Gänsbacher
Nato nel 1948 a Sarentino, diplomato a Bressanone e laureato in Medicina a Innsbruck. Ha proseguito la sua formazione con una specialistica in medicina interna e allergia ed immunologia all’Università della Pennsylvania, dopodiché ha conseguito anche la specialistica in oncoematologia presso il Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) di New York, dove ha lavorato, insegnato e svolto attività di ricerca. Dal 1994 è Associate Member e Professore del Leukemia Service del MSKCC. Il Dr. Gänsbacher ha partecipato a gruppi di lavoro che già nel 1990 hanno dato vita all’ingegneria genetica nel campo dei medicinali antitumorali, introdotti anche nel MSKCC, dove nel 1992 ha diretto due studi pionieristici su pazienti con Melanoma e Carcinoma Renale. Dal 1996 è stato Professore ordinario presso l’Università Tecnica di Monaco, presso il Klinikum rechts der Isar e direttore dell’Istituto di Oncologia Sperimentale e Ricerca Farmaceutica. La sua metodica dei “case discussion rounds” (CDR) è stata introdotta in numerose cliniche universitarie europee e americane. Il Dr. Gänsbacher ha ottenuto anche diversi premi ed ha pubblicato più di un centinaio di articoli scientifici. Dal 2000 al 2004 è stato presidente dell’Associazione Europea per la Terapia Genetica e Cellulare (ESGCT) e dal 2004 è membro della Commissione Centrale per la Sicurezza Biologica (ZKBS) del Ministero della Salute tedesco a Berlino. Dal 2013 è membro anche del Comitato per le Terapie Avanzate (CAT) dell’Agenzia Europea del Farmaco (EMA).

Linfodrenaggio

Meglio che altrove, ma da migliorare…

Indagine tra i pazienti membri dell’ATAA affetti da linfedema
Alexandra Mittich lavora da molti anni con pazienti affetti da linfedema. Nella sua tesi di master in Assistenza e Gestione sanitaria a Krems, si è occupata del linfedema e ha condotto un sondaggio tra i membri dell’Assistenza Tumori Alto Adige che beneficiano del servizio di linfodrenaggio offerto dall’associazione.
Nel 2016 l'ATAA ha fornito il linfodrenaggio a 445 pazienti (26 uomini e 416 donne) per un totale di 7.541 prestazioni, e la fisioterapia individuale a 27 pazienti per 401 prestazioni. L’ATAA non registra invece i bendaggi eseguiti perché non rientrano nelle terapie prescrivibili dal sistema sanitario pubblico.
L'indagine è stata condotta tra il novembre 2017 a l’aprile 2018. All'epoca, nei diversi ambulatori di circondario dell’Assistenza Tumori, erano in cura per linfedema secondario 405 pazienti. Le fisioterapiste/i dell’associazione hanno distribuito a tutte le paziente/i i questionari con un totale di 28 domande a cui rispondere spuntando le apposite caselle. Alla fine, 138 di questi questionari sono stati restituiti, (parzialmente) compilati.
Dati socio-demografici: Delle138 persone che hanno partecipato al sondaggio, 132 erano donne e solo 6 gli uomini. Questa la suddivisione per aree geografiche: 26 del circondario di Bolzano Salto Sciliar, 19 della Valle Isarco, 23 del circondario di Merano Burgraviato, 28 dell'Oltradige Bassa Atesina, 10 della Val Venosta e 32 della Val Pusteria (suddivisa in Alta e Bassa Pusteria). L'età media era di 64 anni.
Dati clinici: 86 (62%) delle pazienti intervistate soffrono di linfedema come conseguenza della terapia del cancro al seno; 15 delle pazienti intervistate (11%) come conseguenza di un tumore all'utero o alle ovaie, 12 dopo un tumore della testa o del collo. Nelle altre 25 persone, il linfedema come quadro clinico secondario è sorto invece dopo tumori nella regione toracica (9), al fegato (1), intestino (2), reni (4), organi riproduttivi femminili (5), tiroide (2) e alle ossa (3).
10 domande riguardo al grado di soddisfazione: il 68% degli intervistati ha visitato uno specialista in ospedale dopo la comparsa dei primi sintomi, il 47% di loro però solo dopo diverse settimane. Si raccomanda invece di iniziare la terapia il più presto possibile, poiché la progressione della malattia - stadio 0-III - può portare alla cronicizzazione dei disturbi e comporta un ulteriore stress fisico e mentale. Nel 6% dei pazienti la diagnosi di base è stata sufficiente, al 30% è stato effettuato un esame ecografico, solo il 13% è stato sottoposto ad una scintigrafia, che sarebbe considerata come parametro di riferimento per la diagnosi di linfedema dell'arto. Il 51% degli intervistati ha confermato un buono stato di salute generale e il 75,5% ha dichiarato di essere regolarmente sottoposto a visite specialistiche. Il 47% degli intervistati si è dichiarato molto soddisfatto dei medici curanti, l'80% dei fisioterapisti curanti. Il 59,5% degli intervistati ha dichiarato di indossare una calza a compressione su misura, il 4% una calza standard. Gli intervistati hanno anche dichiarato che lo scambio con altri pazienti e il contatto sociale con persone nella stessa situazione si concretizza grazie all’Assistenza Tumori.
Cosa manca? L'indagine ha mostrato con chiarezza che mancano medici con competenze sufficienti per una diagnosi approfondita. I tempi di attesa negli ospedali sono sproporzionatamente lunghi e dopo la terapia di base (i due cicli di otto sedute) non sono previsti altri interventi. Continuare da soli con il linfodrenaggio e la fisioterapia però è un costo che la maggior parte dei pazienti non può affrontare da sola. Inoltre da più parti si è lamentato che mancano sia fisioterapisti specializzati sia strutture dedicate per terapie in regime di ricovero.
Conclusione: La situazione in Alto Adige è generalmente migliore che in molte altre regioni, in quanto le persone malate di linfedema hanno diritto a due calze di compressione su misura all’anno e possono avvalersi del ticket per i trattamenti effettuati nell’ambito del sistema sanitario provinciale. In più possono avvalersi dell’offerta ATAA per i soci: due serie di linfodrenaggio (2 cicli di otto sedute a settimana). Tuttavia, secondo l'autrice della tesi di master, proprio perché si tratta di una patologia cronica, questi servizi spesso non sono sufficienti. Pazienti con linfedema necessitano di una continuità terapeutica a vita.
Per il futuro: Alexandra Mittich auspica una maggiore considerazione della linfologia nei programmi dei corsi di laurea in medicina, scienze infermieristiche e fisioterapia. Questo faciliterebbe una migliore connessione tra altre patologie con le malattie linfatiche. In molti casi, la progressione e la cronicizzazione del linfedema secondario potrebbero essere evitate se le diagnosi fossero immediate e le terapie potessero essere prescritte e iniziate in tempo utile.
L'aspetto estetico è il problema minore dei pazienti con linfedema