Dott. Federico Mosna: La leucemia mieloide acuta è una delle due grandi famiglie di leucemie acute, le mieloidi, appunto, che originano dalle cellule progenitrici dei globuli bianchi del sangue, e le linfoblastiche, che interessano le cellule del sistema immunitario, un sottogruppo dei globuli bianchi. È una malattia altamente aggressiva, molto rapida nello sviluppo e purtroppo anche nella letalità, se non diagnosticata e trattata in maniera tempestiva e adeguata. Fa parte di quei tumori maligni che si possono curare. Le percentuali di guarigione sono molto variabili a seconda dell’età e dello stato fisico del paziente, oltre che del tipo specifico di leucemia. Dovendo dare un numero, direi che sono curabili in circa il 50% dei casi. Fino ai 60-65 anni d'età arriviamo al 60-70% di curabilità; negli anziani siamo invece ancora attorno al 20-30%. Quando mi sono laureato, nel 2001, sopra i 60 anni non si poteva fare quasi nulla per le leucemie acute, né linfoblastiche né mieloidi. Nel frattempo sono stati fatti passi avanti enormi, relativi soprattutto allo sviluppo di nuovi farmaci e al modo in cui si riesce a proteggere i pazienti dalle complicanze delle chemioterapie e dalle infezioni. Dott. Federico Mosna: La leucemia mieloide acuta colpisce soprattutto chi ha più di 55-60 anni, ma per un terzo dei casi riguarda persone più giovani. Non c'è una causa nota. Esistono alcuni fattori che predispongono e facilitano lo sviluppo di leucemie acute, come ad esempio precedenti malattie ematologiche o il contatto con sostanze chimiche industriali come il benzene, pesticidi e coloranti chimici, ma in più del 97-98% dei casi la causa resta sconosciuta. Dott. Federico Mosna: Purtroppo il termine "acuto" indica proprio l'estrema aggressività e velocità nello sviluppo di queste malattie. Il midollo osseo produce ogni giorno miliardi di cellule del sangue: i globuli bianchi durano circa 12 ore, le piastrine 8-10 ore, i globuli rossi fino a due mesi. Queste cellule vengono continuamente rimpiazzate. Le cellule che hanno perso la loro funzione vengono eliminate dalla milza: la formazione delle cellule del sangue è quindi un circuito chiuso di continua produzione ed eliminazione. Se durante questa replicazione cellulare si verificano uno o più danni a livello del DNA, le cellule staminali del midollo continuano a funzionare senza più controllo, riempiendo il sangue di globuli bianchi anomali e malati. Sono cellule senza funzione che non maturano e non fanno il loro lavoro, ovvero proteggere il fisico da agenti esterni (infezioni). Queste cellule proliferano e invadono molto velocemente tutto il midollo, per poi circolare nel sangue infiltrando i vari organi. In pochi giorni possono comparire stanchezza sempre più grave, anormale, dolori intensi su tutto lo scheletro, macchie violacee (ecchimosi ed ematomi, in termine tecnico… sono perdite di sangue cutanee) su gambe o braccia; spesso il primo sintomo è una febbre alta che non passa, segno di un’infezione dovuta alla mancanza di globuli bianchi sani. A volte sono le stesse cellule della leucemia, impazzite, a causare la febbre. In questi casi bisogna immediatamente recarsi dal medico di base o in Pronto Soccorso. Dott. Federico Mosna: Molto spesso basta un semplice emocromo. Se evidenzia pochi globuli rossi, poche piastrine e molti globuli bianchi “strani” (alla macchina che li conta e poi confermati ad un esame microscopico), si sospetta subito una leucemia acuta. In tempi brevi il paziente deve poi sottoporsi a un aspirato del midollo per definire non solo il tipo di leucemia, ma anche il sottogruppo e molte caratteristiche che ne consentono la definizione prognostica, cioè di fatto la sensibilità alle chemioterapie.
Dott. Federico Mosna: È dal 1973 che si riesce a combattere questo tipo di leucemie con chemioterapie sempre più sofisticate ed efficaci. Nel caso della mieloide acuta, il paziente viene sottoposto a una terapia molto aggressiva che distrugge le cellule a veloce proliferazione, in combinazione con altri farmaci. Ogni tipo di strategia deve porsi l’obiettivo di eliminare tutte le cellule malate: basta che ne sopravviva teoricamente anche una sola perché si verifichi prima o poi una ricaduta, magari dopo sei mesi o un anno o due. Con questa combinazione di farmaci riusciamo a eliminare il 99,99% delle cellule malate. Lo facciamo con una serie – generalmente quattro – di cicli progressivi, per ridurre la massa tumorale a una quantità talmente piccola che il sistema immunitario del paziente riesca infine a eliminare poche, pochissime cellule residue da solo. A seconda del danno genetico, le leucemie vengono suddivise in “relativamente favorevoli” (sempre leucemie acute sono!), che sono chemio-sensibili, in “leucemie a sensibilità intermedia”, e in forme a chemio-sensibilità molto bassa. In questi ultimi casi occorre "una marcia in più" per arrivare alla guarigione. Dott. Federico Mosna: Esatto. Perché il nuovo midollo possa entrare bene in funzione occorre prima eliminare quello vecchio con un ulteriore e molto forte ciclo di chemioterapia. Dopo il trapianto ci vorranno due o tre settimane per avere una produzione minima del nuovo sistema. Per la ricostruzione di un sistema immunitario pienamente efficiente ci possono volere invece fino a due anni. Dott. Federico Mosna: Oggi abbiamo farmaci nuovi, molto specifici, nell’ambito della targeted therapy, che consente una cura "fatta su misura" in presenza a un determinato danno genetico. Non tutte le leucemie acute si sviluppano con le stesse caratteristiche, così come la febbre è un sintomo comune di tante infezioni diverse tra loro (e diverse anche nell’antibiotico necessario a curarle). Esempi di targeted therapy sono i vari inibitori oggi disponibili della proteina FLT3, che rientra nei meccanismi che causano la leucemia in un terzo circa dei casi. Anche l'uso del farmaco Venetoclax, un inibitore della proteina bcl-2 che fa sopravvivere le cellule malate colpite dalla chemioterapia (blocca cioè un meccanismo con cui la leucemia sfugge agli effetti della chemioterapia), è un esempio di terapia targeted su uno specifico meccanismo molecolare. Ma qui entriamo troppo nello specifico. Nelle forme poco sensibili alla chemioterapia, l’unica terapia che ancor oggi può portare alla guarigione definitiva resta il trapianto di midollo osseo da donatore. Ma non è una procedura per tutti: è un percorso estremamente impegnativo che può essere gravato da complicanze e rischi molto importanti. In un futuro non vicinissimo ci aspettiamo grandi risultati anche dalle immunoterapie e dalla terapia con cellule CAR-T, come già è in altre malattie ematologiche come linfomi e mielomi (vedi l’intervista con la dott.ssa Irene Cavattoni, pag. x, n.d.r.). Dott. Federico Mosna: Anche se esiste ancora un limite di età, i 75 anni, la scelta dipende meno dall'età che non da altre caratteristiche, come la forma fisica complessiva e soprattutto l’esistenza o meno di altre malattie oltre alla leucemia, che possono rendere il trapianto troppo rischioso in se’ e per se’. Un paziente con la salute compromessa da altre patologie (cardiovascolari o diabete) rischia di morire non a causa della leucemia, ma a causa delle terapie, che sono molto pesanti e richiedono ricoveri lunghi. Per alcuni pazienti, arrivare a uno stato di remissione (senza sintomi) per un anno o più attraverso una terapia alternativa alla chemio può essere un obiettivo migliore, finalizzato alla preservazione della qualità della sua vita, rispetto che rischiare un trattamento chemioterapico ad elevato rischio di letalità nell'immediato. Esistono situazioni “grigie” dove non c’è in assoluto un “giusto” e uno “sbagliato”, ma la decisione su cosa fare deve esser presa insieme al paziente e alla sua famiglia. Grazie alla combinazione di determinati farmaci oggi trattiamo persone che, fino a dieci anni fa, potevamo seguire quasi solo in ambito palliativo. Dott. Federico Mosna: Sì, questo è vero, rimane un lavoro pesante sotto il profilo psicologico. È il bello e il brutto del mio mestiere: seguiamo i pazienti dalla diagnosi fino alla fine, sia essa la guarigione o la morte. Sono pazienti a cui è facile affezionarsi, con cui è facile passare al "tu". Diventiamo spesso partecipi di storie umane coinvolgenti, spesso con persone giovani, magari ventenni, e l'impatto emotivo è forte. È uno dei motivi per cui ho scelto l'ematologia: noi possiamo fare tanto, e la gratitudine dei pazienti ti dà una carica incredibile. Partecipiamo a storie umane profondissime, e devo dire che tanti miei pazienti mi hanno insegnato molto sulla vita e su cosa sia veramente importante nell’arco di 25 anni di carriera. Dott. Federico Mosna: A parte le solite raccomandazioni – stile di vita sano, movimento, una dieta bilanciata – non si può fare molto, visto che ignoriamo ancora le cause scatenanti. Fare uno screening non avrebbe senso: parliamo di malattie rare che si sviluppano in tempi talmente brevi che una diagnosi precoce 'da calendario'è tecnicamente impossibile. La cosa migliore è raggiungere l'età avanzata senza altre patologie, per permettere al fisico di resistere a una chemioterapia aggressiva. Aggiungo: bisogna conoscere il proprio corpo, controllarsi e, in presenza di certi segni, non tardare a farsi visitare. Dott. Federico Mosna: anche se si tratta di un’impressione personale, ho notato rispetto alla mia precedente esperienza lavorativa a Verona e Treviso come in Alto Adige spesso ci sia un atteggiamento sociale un po’ diverso: se una persona avverte una stanchezza improvvisa e marcata, o nota macchie violacee sospette, comparse per esempio in una notte, senza traumatismi, la reazione normale mi sembrerebbe essere il contattare immediatamente un medico. Qui spesso invece si tende a minimizzare: o perché ci si sente forti, o perché si vive distanti dall'ospedale, o anche solo per vergogna. Già una settimana o dieci giorni di ritardo nella diagnosi di una leucemia acuta possono fare la differenza tra la vita e la morte.