Domande frequenti e le relative risposte

3. In Europa la difterite è attualmente una malattia molto rara: significa che il batterio responsabile è scomparso?

Nel periodo precedente all’introduzione del vaccino difterico, l’incidenza della difterite era elevata e la malattia rappresentava una causa importante di morte in età pediatrica.
A partire dal 1892 si è iniziato a curare i malati di difterite con l’antitossina, sia negli Stati Uniti sia in Europa. Questo fatto spiega la diminuzione delle morti per difterite registrata in vari Paesi tra la fine del 19° secolo e i primi decenni del 20°. Stiamo parlando dell’antitossina, non del vaccino. L’antitossina è un concentrato di anticorpi di origine animale diretto contro la tossina difterica.
Si tratta di anticorpi che non servono per prevenire la malattia, ma per curarla, in quanto neutralizzano la tossina difterica. Il vaccino invece è costituito da anatossina difterica (o tossoide difterico), ossia una variante non tossica della tossina difterica, in grado di far produrre al nostro sistema immunitario anticorpi specifici, che proteggono dalla malattia.
L’uso dell’antitossina spiega la considerevole diminuzione dei decessi.
Quando si parla di malattie prevenibili con una vaccinazione sarebbe estremamente riduttivo considerare soltanto il numero dei decessi. È importante aver presenti anche le complicazioni della difterite: in particolare sono molto severe quelle che colpiscono il cuore (miocardite), il sistema nervoso (paralisi), le vie respiratorie (ostruzione dovuta alla presenza delle pseudomembrane nella faringe). Da tempo la difterite è diventata una malattia rara nei Paesi sviluppati. A partire dal 1990 si è verificata una grave epidemia nella Federazione Russa, che successivamente si è diffusa in tutti i Paesi dell’ex Unione Sovietica: sono stati segnalati 200.000 casi di difterite, che provocò quasi 6.000 morti. Solo tra il 1992 ed il 1995 nell’ex Unione Sovietica vennero notificati oltre 125.000 casi di difterite, con 4.000 morti (Dittmann 1997).
L’infezione è diffusa da portatori di Corynebacterium diphtheriae (il germe responsabile della malattia) a livello della faringe. I portatori non hanno alcun sintomo della malattia. La trasmissione avviene per via respiratoria. Esiste anche una forma cutanea che si trasmette per contatto diretto con persone infette.
Uno studio relativo a due soli anni (2007 e 2008) dimostra che il germe responsabile della difterite continua a circolare in Europa, soprattutto in alcuni Paesi dell’Est (Lettonia e Lituania) dove è stato identificato lo stesso tipo batterico che aveva causato l’epidemia in Russia: si tratta di una variante particolarmente virulenta e aggressiva di Corynebacterium diphtheriae (Wagner 2011).
La circolazione del batterio difterico è limitata dal fatto che la maggior parte dei bambini è vaccinata. In questo modo viene tenuto sotto controllo un evento naturale che trasforma il batterio difterico da un quasi pacifico germe colonizzatore delle prime vie respiratorie ad un killer aggressivo. Questo evento è innescato da un virus, il fago beta, che infetta la cellula batterica inserendo in Corynebacterium diphtheriae il suo materiale genetico. Il batterio così trasformato diventa un produttore di tossina difterica. I ceppi batterici produttori di tossina difterica acquisiscono un vantaggio selettivo, poiché vengono più facilmente trasmessi da persona a persona. Il vaccino difterico è diretto contro la tossina: di conseguenza, in presenza di una elevata percentuale di vaccinati nella popolazione, Corynebacterium diphtheriae perde il vantaggio selettivo che aveva acquisito in precedenza e i ceppi che producono tossina si riducono sino quasi a scomparire, ma pronti a tornare in gioco se si smettesse di vaccinare (Guilfoile 2009).
Recentemente due bambini non vaccinati sono morti di difterite nell’Unione Europea.
Nel maggio 2015 in Spagna un bambino di 6 anni ha presentato un’infezione delle vie respiratorie che si è rapidamente aggravata. Il laboratorio ha confermato che si trattava di difterite. Il bambino è stato trattato con l’antitossina, sebbene con un certo ritardo a causa della difficoltà di reperire il farmaco.
Nonostante il trattamento, il bambino è deceduto (ECDC 2015). Il bambino e i suoi fratelli non erano vaccinati per volontà dei loro genitori. I compagni di scuola e amici del bambino invece erano tutti vaccinati e su di loro è stata effettuata la ricerca del batterio tramite un tampone faringeo, risultato positivo in 8 casi. Significa che 8 bambini ospitavano un ceppo del batterio produttore di tossina difterica, ma erano perfettamente sani: il vaccino li aveva protetti dalla difterite.
Nel marzo 2016 una bambina di 3 anni nata in Belgio da genitori ceceni, non vaccinata contro la difterite, è stata ricoverata ad Anversa per un’infezione delle vie respiratorie; gli esami di laboratorio hanno confermato che si trattava di difterite. In breve tempo la bambina ha sviluppato una complicazione cardiaca ed è deceduta nonostante la somministrazione dell’antitossina (ECDC 2016).

Domande frequenti e le relative risposte

4. È vero che il tetano è diventato una malattia dell’anziano?

Il germe del tetano si trova ovunque; la sua straordinaria sopravvivenza è dovuta al fatto che questo batterio produce delle spore, che resistono sia ai comuni disinfettanti sia al calore.
Se una spora, penetrando in una ferita anche piccolissima, trova delle condizioni di carenza di ossigeno (come può verificarsi in presenza di lembi necrotici o tessuti poco irrorati dal sangue), si apre. Da quel momento il batterio produce una tossina molto potente, la tossina tetanica che provoca delle contrazioni muscolari e crampi, incompatibili con la vita in circa il 50% dei casi. In diversi casi la ferita d’ingresso è così piccola che non è possibile rintracciarla sul corpo della persona ammalata. Questa infezione non verrà mai eradicata, perché non avremo mai la possibilità di eliminare le spore dal terreno e più in generale dall’ambiente in cui viviamo.


C’è chi sostiene che il tetano sia una malattia degli anziani e che quindi i bambini non corrano rischi.
In base a questa tesi, gli anziani si ammalano più facilmente perché in età avanzata il sistema immunitario ha una diminuita funzionalità. Come prova viene portato il fatto che attualmente in Italia il tetano colpisce quasi esclusivamente persone anziane.
Se questa tesi fosse corretta, anche prima dell’introduzione della vaccinazione tetanica nei bambini (1968) i casi di tetano dovevano essere molto più frequenti tra gli anziani che tra i bambini e i giovani. Come sempre, per verificare la fondatezza di una tesi, occorre controllare i dati. Prima che fosse introdotta la vaccinazione su larga scala in Italia (1968), qual era l’età di coloro che si ammalavano di tetano? Il grafico che segue, ricavato dai dati nazionali delle notifiche di tetano, riporta il numero dei casi segnalati in Italia dal 1961 al 1966 (Albano Salvaggio, 1987), quindi pochi anni prima dell’introduzione della vaccinazione in età pediatrica.
Come si può osservare, i casi di tetano in età pediatrica e giovanile erano numerosi, mentre quelli dell’anziano costituivano una minoranza. Ciò significa che il tetano non è una malattia dell’anziano. Il fatto che attualmente il tetano colpisca quasi esclusivamente soggetti anziani è semplicemente un effetto della vaccinazione: prima del 1968 erano vaccinate solo alcune categorie di persone, come i lavoratori maggiormente esposti al rischio di tetano e i militari.
Molti tra gli attuali anziani non sono vaccinati o non hanno più effettuato richiami. E non a caso sono i più colpiti dal tetano. Un’ulteriore prova sta nel fatto che, tra gli anziani, il tetano risulta più frequente nelle donne: per la precisione il 69% dei casi di tetano segnalati nel periodo 1971-2000 nelle persone di età superiore ai 64 anni riguarda il sesso femminile (Mandolini 2002). Il motivo è molto banale: un tempo le donne avevano poche occasioni di vaccinarsi in quanto erano meno frequentemente impiegate in attività lavorative a rischio di tetano ed erano escluse dall’arruolamento nelle Forze Armate. Prima dell’introduzione della vaccinazione, non solo i bambini si ammalavano di tetano, ma i decessi per tetano da 0 a 14 anni erano piuttosto numerosi, come si può vedere nel seguente grafico (Fonte: ISTAT).
In conclusione, sebbene negli anni precedenti al 1968 fosse già in atto una diminuzione dei casi e dei decessi da infezione tetanica, probabilmente dovuta ad una maggiore attenzione al problema e all’uso routinario della profilassi post-esposizione (vaccino e immunoglobuline) somministrata in caso di ferita, dobbiamo osservare che nel solo 1968 ben 32 bambini erano morti di tetano. A partire da quell’anno, grazie alla vaccinazione, è iniziata – e si è compiuta nell’arco di pochissimi anni – una decisa riduzione sia dei casi sia dei decessi.
Esiste un’immunità naturale contro il tetano?
Un referto di laboratorio che riporta un valore pari o di poco superiore a quello protettivo (concentrazione di anticorpi pari a 0,01 UI/ml) non garantisce nulla e chi diffonde un’informazione di questo tipo non ha evidentemente interpretato in modo corretto i dati di letteratura sugli aspetti immunologici del tetano. Tale interpretazione è potenzialmente in grado di produrre dei danni, a causa del senso di falsa sicurezza che alcuni genitori possono sviluppare in presenza di un dato di laboratorio che attesti un livello teoricamente protettivo (sempre che la metodica utilizzata sia affidabile, giacché alcune metodiche sovrastimano il livello degli anticorpi contro la tossina tetanica).
La tossina del tetano non è normalmente in grado di provocare una risposta immunitaria da parte dell’organismo, neppure in coloro che hanno superato il tetano: questi pazienti infatti, una volta guariti, devono essere vaccinati.
L’obiettivo della vaccinazione e dei periodici richiami è di produrre livelli di anticorpi molto elevati che, in quanto tali, conferiscono un’adeguata protezione contro il tetano. Se, anziché dosare gli anticorpi, si somministrano sia il vaccino sia i richiami, si ottengono concentrazioni di anticorpi costantemente elevate in grado di scongiurare la minaccia del tetano (Borrow 2007).
In Italia si verificano ancora mediamente sessanta casi di tetano all’anno, generalmente in persone anziane non vaccinate o vaccinate in modo incompleto; negli anni ‘70 il 50-60% delle persone colpite dal tetano moriva, tuttavia questa percentuale è scesa al 40% negli anni ’90 (Mandolini 2002), verosimilmente grazie alle moderne tecniche di rianimazione.
Tra le 292 segnalazioni di casi relative agli anni 1998-2000, 181 casi (62%) riportano informazioni relative allo stato vaccinale. Soltanto il 9,9% dei casi dei quali è noto lo stato vaccinale risulta vaccinato (Mandolini 2002), ma in questi soggetti non è noto quanto tempo fosse trascorso dall’ultimo richiamo, mentre questo è un dettaglio importante, visto che sono necessari richiami su base decennale per mantenere la protezione contro il tetano.