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Exzellenz-Zentrum in der Peripherie

Gynäkologie KH Bruneck: Brustzentrum Fertilitätszentrum Endometriose

Bruneck ist kein großes Krankenhaus, aber unter den kleinen in Südtirol ist es das größte und das einzige das neben Brixen, Bozen und Meran Brustkrebsoperationen durchführen darf. Mit dem Einzugsgebiet Pustertal und Teile des Eisacktales kommt Bruneck auf die für die Zertifikation geforderte Zahl von 50 Erstdiagnosen und Operationen pro Jahr. Nicht operiert werden können Patientinnen, die einer onko-plastischen Behandlung bedürfen.
Die Diagnostik, die Therapie und gegebenenfalls auch die Nachsorge von gut- und bösartigen Erkrankungen der Brust erfolgt im engen Netzwerk mit der Radiologie, mit dem landesweiten Dienst für Pathologie, Onkologie und Strahlentherapie. Auch Gebärmutterhalstumoren im Frühstadium werden weiterhin in Bruneck operiert. Die onkologische Gynäkologie ist ISO zertifiziert, eine der Devisen ist, dass zwischen Diagnose und Behandlung weniger als drei Wochen liegen.
Der Schwerpunkt der von Primar Dr. Bruno Engl geleiteten Abteilung, ist allerdings ein anderer. Bruneck ist das einzige öffentliche Exzellenz-Zentrum in Italien für die Diagnose und Behandlung von Endometriose. Es handelt sich dabei um eine häufige, gutartige, aber meist sehr schmerzhafte Erkrankung, bei der sich Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutterhöhle ansiedelt, im kleinen Becken, in der Gebärmuttermuskulatur oder in benachbarten Organen wie Darm, Blase oder auch Lunge. Diese Schleimhaut unterliegt den gleichen hormonellen Schwankungen wie jene innerhalb der Gebärmutter und kann unter Umständen so wuchern, dass andere Organe in ihrer Funktion beeinträchtigt bzw. zerstört werden.
Etwa 40 % der Frauen mit Sterilitätsproblemen sind an Endometriose erkrankt. Und genau hier liegt der zweite Schwerpunkt der Gynäkologie in Bruneck. Die Abteilung ist seit 1993 ein Zentrum für die Behandlung von Sterilität. Seit 2003 zertifiziert nach UNI EN 9001:2008. „Zentrum für Reproduktionsmedizin und Kryokonservierung der Gameten“, lautet der offizielle Name. Sechzig Prozent der behandelten Paare kommen aus Südtirol, etwa elf Prozent aus dem Trentino, die restlichen aus Nord- und Mittelitalien.
Die Zahlen sprechen für sich: 250 Hormonbehandlungen für Inseminationen, 260 Zyklen mit eingefrorenen Embryonen (Kryo-Konservierung) und 780 künstliche Befruchtungen waren es 2013. In Bruneck können zudem Sperma und herangereifte Ovarzellen, bzw. Eistockgewebe mit Eibläschen kryokonserviert, das heißt eingefroren werden. Und genau in diesem Zusammenhang, erklärt der für das Sterilitätsprogramm verantwortliche Facharzt Dr. Johann - Georg Brugger, arbeitet die Abteilung auch mit Krebspatienten.
Krebs betrifft zunehmend auch junge Menschen. Hodenkrebs, Lymphome, Melanome, Leukämie u. a. Junge Frauen und Männer, die ihre Familienplanung noch nicht abgeschlossen haben. Bruneck bietet einen Notdienst für onkologische Fälle an, weil je nach Tumorart sofortiger Handlungsbedarf innerhalb von wenigen Tagen für fruchtbarkeiterhaltende Maßnahmen besteht. Voraussetzung ist allerdings, dass der Patient in einer stabilen Partnerschaft lebt.
Vor Beginn der Chemo- oder Radiotherapie wird z. B. den Frauen ein Stückchen „Rinde“, d. h. die oberste Schicht des Eierstocks, in der ungereifte Eibläschen sitzen, entfernt und bei minus 196 Grad in flüssigem Stickstoff eingefroren. Allerdings eignet sich diese Lösung nur für Frauen unter 35 Jahren.

Wenn mehr Zeit ist, drei Wochen, kann sich die Patientin einer Hormonbehandlung unterziehen und reife Eizellen, bzw. Embryonen einfrieren lassen. Männer können hingegen Samenflüssigkeit lagern. Behandlung und „Lagerung“ sind für Krebspatienten nicht kostenpflichtig. Eierstockgewebe wird über einen laporoskopischen Eingriff entfernt, auch die Eizellenentnahme ist ein chirurgischer Eingriff im OP. Je nach Behandlungsprotokoll können diese Patienten nach zwei bis vier Jahren eine In-Vitro-Befruchtung vornehmen lassen und somit sicher sein, dass die Gesundheit ihres Kindes nicht durch Strahlen oder Zellgifte Schaden genommen hat.
Das IVF- (In-Vitro-Fertilisation) und das kryobiologische Labor, das Lager des kryo-konservierten Materials sowie die Operationssäle, die für die Durchführung von minimal invasiven Operationstechniken ausgerüstet sind, sind technisch auf dem neuesten Stand.
Privacy und absolute Kontrolle sind Voraussetzung für jede Fertilitätsbehandlung. Samen und Ei jedes Paares sind mit einem identischen Barcode versehen, der während der In-Vitro-Befruchtung automatisch digital abgelesen wird. Bei nicht Übereinstimmung wird sofort Alarm gegeben. Verwechslungen sind demnach ausgeschlossen.
Hinter den Laborplätzen der Biologen für die In-Vitro-Fertilisation stehen auf einem Tisch acht kleine „Brutkästen“ für die Embryonen-Reifung. Vier bis fünf Tage reift das befruchtete Ei hier bei 37 Grad Celsius heran, bis es bereit ist für die Einpflanzung bzw. die Kryokonservierung. Jedes Paar kann entscheiden, ob es einen oder zwei Embryonen einpflanzen möchte. Um einen guten Embryo zu erhalten, so Dr. Brugger, müssen mindestens sechs Eizellen befruchtet werden. Befruchtete Embryonen können für eine weitere Schwangerschaft zu einem späteren Zeitpunkt reaktiviert werden. Das Einfrieren und Auftauen ist ein äußerst delikater Prozess.
Bei jeder Fertilitätsbehandlung müssen die Patienten nicht nur ärztlich sondern auch psychologisch intensiv begleitet werden; die Psychologin Barbara Kaute ist zuständig für die Gynäkologie.

Zur gynäkologischen Abteilung im Krankenhaus Bruneck gehört außerdem eine Geburtenstation. Im Jahr 2013 sind in Bruneck 604 Kinder zur Welt gekommen. Zur Zeit zählt die Abteilung zehn Ärzte, davon sechs Fachärzte, zwei Assistenzärzte vor der Facharztprüfung und zwei in Ausbildung. Die Gynäkologie hat für die Facharztausbildung eine Konvention mit der Universität Ferrara und ist zusammen mit der Abteilung für Andrologie der Universität Padua in Forschungsprojekte eingebunden. Im IVF-Labor arbeiten 2 Biologen und ein technischer Assistent. Den Pflegedienst versehen zwanzig Krankenschwestern und zwei Pflegehelfer, Pflegeleiterin ist die Breastnurse Gabriele Auer, ihre Vertretung ist Petra Kircher.
Bis auf weiteres werden auch die Chemotherapie-Patientinnen noch innerhalb der Gynäkologie versorgt. Verantwortlich für diesen Dienst ist Christine Erlacher. Pro Tag unterziehen sich hier drei bis vier Patientinnen der Chemotherapie, weitere fünf bis sechs erhalten Infusionen mit Bisphosphonaten, um dem therapiebedingten Knochenabbau vorzusorgen (siehe eigenen Bericht, S. 16 - 17, Anm. d. Red.).
Brustoperierte Patientinnen werden prinzipiell mit „allgemein“ gynäkologischen Patientinnen zusammengelegt. Bis auf die Strahlentherapie erfolgt das gesamte Follow-Up-Programm in Bruneck. Die Gynäkologie vermittelt auf Wunsch auch Kontakte zu anderen Zentren in Italien, wenn Patientinnen Zweit- oder Drittmeinungen einholen möchten.
Seit August ist auch Bruneck in die wöchentlichen Tumorboard-Videokonferenzen eingebunden, alle Fälle werden hier interdisziplinär diskutiert, die Therapie gemeinsam entschieden. Vorher erfolgte dies über den direkten Kontakt mit dem Primar der Abteilung für Onkologie in Bozen, Dr. Claudio Graiff.

Chirurg Dr. Herbert HanniChirurg Dr. Herbert Hanni


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„Unsere Ausrüstung ist absolut top“

Interview mit dem Primar der Gynäkologie Bruneck, Dr. Bruno Engl

Die chirurgische Tätigkeit der Gynäkologie am Krankenhaus Bruneck ist im Zuge der landesweiten Reform der Tumorchirurgie etwas eingeschränkt worden, aber Bruneck ist das einzige Zentrum für Endometriose in ganz Italien und eines von wenigen Fertilitätszentren in Norditalien.
Chance: Bruneck gilt weiterhin als Schwerpunktkrankenhaus, wenn auch das kleinste…
Primar Dr. Bruno Engl: Bei uns wird wie in allen Schwerpunktkrankenhäusern weiterhin die Brust operiert. Vorher waren es fünf Chirurgen, die diese Eingriffe durchführten, jetzt ist es einer. Jeder Chirurg muss gemäß Zertifizierung den Schwellenwert von 50 Eingriffen im Jahr erreichen, bei uns sind es plus minus 50 Eingriffe im Jahr. Ich persönlich würde bevorzugen mehrere gute, d.h. erfahrene und in regelmäßiger Übung gehaltene Chirurgen einzusetzen. Ich selbst habe mich zurückgezogen, um meinem jungen Team Platz zu lassen. Dr. Hanni operiert gewöhnlich die Brustkrebspatientinnen, wenn er nicht da ist, Dr. Brugger.
Chance: Was sehen Sie als einschneidendste Konsequenz der Reform?
Dr. Bruno Engl: Ich fürchte wir haben für junge Ärzte an Attraktivität verloren; die Zahlen für die Zertifikation schrecken ab.
Chance: Aber Sie haben eine Vorzeigeabteilung…
Dr. Bruno Engl: Unsere Ausrüstung ist absolut top! Laporoskop, Schnellschnittverfahren, Telemedizin, die gesamte OP- und Laborausrüstung entspricht den modernsten Standards. Außerdem bieten wir unseren onkologischen Patienten die Sentinel-Ermittlung mittels Fluoreszenz an, so dass sie sich den Weg zur Nuklearmedizin in Bozen am Tag vor der Operation sparen können. Wir können den Wächterlymphknoten mittels Indocyaningrün identifizieren.
Chance: Die Onko-Gynäkologie ist aber bei weitem nicht Ihr wichtigstes Tätigkeitsfeld.
Dr. Bruno Engl: Unser tägliches Brot ist die Behandlung der Endometriose, Diagnose und Therapie. Wir sind das einzige Exzellenz-Zentrum für diese Pathologie in ganz Italien. Wir arbeiten auf diesem Gebiet interdisziplinär mit Urologie und Radiologie zusammen, sind in Forschungsprojekte mit Universitäten eingebunden, veröffentlichen so allerhand im Laufe des Jahres.
Chance: Und sie sind das einzige Fertilitätszentrum in Südtirol und eines von ganz wenigen öffentlichen Zentren dieser Art in Norditalien.
Dr. Bruno Engl: Wir sind das drittgrößte Zentrum dieser Art, pro Jahr arbeiten wir mit 1.000 bis 1.300 Zyklen. Dieses Thema gewinnt immer mehr an Bedeutung. Zum einen, weil der Kinderwunsch sich immer weiter nach hinten verlagert und bei einer Frau über 30, 35 Jahren Fertilitätsstörungen nicht selten sind; zum anderen weil die In-Vitro-Fertilisation, IVF und vor allem die Kryo-Konservierung von Samen und von Eizellen, bzw. Embryonen ein Hoffnungsschimmer ist für junge Krebspatienten bzw. junge Menschen mit Pathologien, die über einen absehbaren Zeitraum mit sehr starken Medikamenten, die entsprechende Nebenwirkungen haben, behandelt werden, bzw. die Unfruchtbarkeit zur Folge haben. Bei Krebs haben sich die Heilungschancen dank Vorsorge und Früherkennung enorm verbessert und das Thema Kinderwunsch ist nach Beendung der Therapie präsent und aktuell. Da in diesen Fällen immer Eile geboten ist, damit die Krebstherapie so schnell wie möglich beginnen kann, haben wir einen extra Notfalldienst eingerichtet.
Chance: Das italienische Verfassungsgericht hat am 9. April diesen Jahres in Italien die bisher verbotene heterologe Befruchtung freigegeben, d. h. eine Fertilisation mit Ei- oder Samenzellen von Spendern.
Dr. Bruno Engl: Ein ganz wichtiger Schritt. Bisher mussten unfruchtbare Paare sich für diese Art der Befruchtung an Zentren im Ausland wenden. Wir haben bereits mehr als 50 Anmeldungen und beginnen Mitte November mit den Beratungsgesprächen, wo es um medizinische, aber vor allem auch um psychologische und ethische Aspekte gehen wird.
Chance: Welche Altersgrenze ist für diese Paare vorgesehen und woher werden sie die Spenden erhalten?
Dr. Bruno Engl: All diese Details werden in einem Beschluss der Landesregierung enthalten sein, den wir zum Jahresende erwarten und nach dessen Erlass wir starten können. Ich denke das Höchstalter wird auf 45 Jahre für beide Partner festgesetzt. Was die Spenden betrifft, erhalten wir diesbezüglich fast täglich Mails von verschiedenen Zentren im Ausland.
Chance: Wie hoch ist die Erfolgsquote bei künstlichen Befruchtungen?
Dr. Bruno Engl: Das hängt von vielen Faktoren ab, vom Alter der Frau, je weiter die dreißig überschritten sind, desto schwieriger. Von der Form der Unfruchtbarkeit des Mannes usw. Außerdem muss unterschieden werden zwischen der IVF, also der Befruchtung im Reagenzglas und dem Einsetzen von befruchteten Embryonen. Bei IVF liegt unsere Erfolgsquote bei 27 %, in Italien liegt sie durchschnittlich bei 24 %, in Deutschland bei 26 %! Zum Vergleich: auf natürlichem Wege, also bei ungeschütztem Verkehr, liegt sie zwischen 15 und 20 %!
Bei Embryoneneinpflanzung kommen wir bei Ausschöpfung aller therapeutischen Möglichkeiten auf eine Erfolgsquote von 60 – 80 %.

Primar Dr. Bruno EnglPrimar Dr. Bruno Engl